Значительное число раздражителей разной модальности способны вызывать рефлекторную холинергическую бронхоконстрикцию. Чувствительные афферентные окончания, в которых включены рецепторы раздражения и окончания немиелинизированных нервов (так называемые С-волокна), обнаружены в эпителии воздухоносных путей, носоглотки и гортани. Чувствительные рецепторы могут быть пусковыми для многих раздражителей, таких как пыль, сигаретный дым, механические воздействия, химические ирританты и биологически активные вещества (гистамин, простагландины, брадикинин и др.), которые могут вызывать рефлекторный бронхоспазм. Антихолинергические препараты тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию, а уровень их активности в этом отношении зависит от выраженности реакции бронхиальной мускулатуры.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) сопровождается необратимым или не полностью обратимым сужением воздухоносных путей. Так, при хроническом обструктивном бронхите оно связано с комбинацией фиброза, прежде всего в периферических бронхах и гиперплазии слизистой оболочки, тогда как при эмфиземе легких имеет место обтурация воздухоносных путей с потерей эластических элементов и утолщением альвеолярной стенки. Но, кроме этого, как было уже отмечено, имеется собственный бронхомоторный тонус, обусловленный активностью блуждающего нерва. В физиологических условиях этот тонус оказывает определенное, но не значительное влияние на просвет воздухоносных путей, однако при их сужении в условиях ХОБЛ, из-за особенностей «геометрии» просвета бронхов, в которых развивается патологический процесс, вагальный бронхомоторный тонус оказывает значительно большее влияние на динамику дыхания, пропорциональное величине радиуса соответствующего бронха, возведенной в четвертую степень. И в этих условиях применение антихолинергических препаратов вызывает существенно больший бронхорасширяющий эффект. При этом необходимо отметить, что эффективность антихолинергических препаратов при лечении больных ХОБЛ по указанным выше причинам существенно выше, чем при бронхиальной астме, при которой бронхоконстрикторные реакции во многом обусловлены иными механизмами (в частности, непосредственным воздействием на гладкомышечные элементы медиаторов воспалительных реакций и отеком слизистой оболочки). Существенно и то, что положительная реакция больных ХОБЛ на антихолинергическую терапию свидетельствует о роли, которую играют холинергические механизмы (собственно вагальный бронхомоторный тонус и др.) в патогенезе данного вида легочной патологии. Интересно отметить, что при обострениях ХОБЛ препараты антихолинергического механизма действия эквивалентны или даже более эффективны, чем ??-агонисты, которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов независимо от природы бронхоконстрикторных стимулов. Эффективность антихолинергической терапии обусловлена той важной ролью, которую играет активность блуждающего нерва в патогенезе ХОБЛ. При этом если начало бронхорасширяющего эффекта антихолинергических препаратов, как правило, развивается относительно медленно по сравнению с действием ?2-агонистов, то его продолжительность достаточно велика и достигает 6-8 часов, что существенно выше, чем у широко применяемых симпатомиметиков, в частности, у сальбутамола. Именно указанные особенности действия позволяют рекомендовать комбинированное назначение антихолинергических и симпатомиметических средств для терапии больных ХОБЛ.
